Inschrijven

UW GEGEVENS

Aanhef

Dhr Mevr

Achternaam

Meisjesnaam

Voorletters

Roepnaam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Straatnaam + huisnr.

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer overdag 1

Telefoonnummer overdag 2

Telefoonnummer 's avonds

E-mailadres

Sofi-/BSN-nummer

Nationaliteit

Beroep

GEGEVENS VERZEKERING

Verzekeringsmaatschappij

Verzekeringsnummer

APOTHEEK

Bij welke apotheek heeft u zich aangemeld?
• De Nije Veste - Oranjelaan 104 Tel: 033 246 29 00
• Corlaer - H. Nouwenstraat 18 Tel: 033 246 29 00

Selecteer een apotheek

De Nije Veste Corlaer

VORIGE HUISARTS

U bent zelf verantwoordelijk voor de uitschrijving bij uw vorige huisarts. Deze zal op uw aanvraag vervolgens uw dossier opsturen (bij voorkeur digitaal).

Naam huisarts

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

GEZINS-/WOONVERBAND

Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is.

Let wel; uw partner dient een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts.

Alleenstaand

Samenwonend met

Gehuwd met

Gescheiden sinds

Weduwe/weduwnaar sinds

KINDEREN

Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is.

Let wel; voor uw kinderen dient u een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts.

Heeft u kinderen

Nee, ga naar het volgende kader Ja, vul de velden hieronder in

Geboortedatum kind 1

Geslacht kind 1

M V

Geboortedatum kind 2

Geslacht kind 2

M V

Geboortedatum kind 3

Geslacht kind 3

M V

Geboortedatum kind 4

Geslacht kind 4

M V

Geboortedatum kind 5

Geslacht kind 5

M V

Geboortedatum kind 6

Geslacht kind 6

M V

MEDISCHE VRAGEN

Gebruikt u medicijnen?

Nee Ja

Zo ja, welke medicijnen?

Krijgt u jaarlijks een griepprik?

Nee ja

Zo ja, op welke indicatie (bijvoorbeeld astma)

Bent u onder behandeling van een specialist?

Nee ja

Zo ja, welke specialist?

Bent u allergisch voor bepalde stoffen of medicijnen?

Nee Ja

Zo ja, welke stoffen of medicijnen?

Rookt u?

Nee Ja

Doet u aan sport of regelmatige beweging?

Nee Ja

Zo ja, welke sport of regelmatige beweging?

KOMEN DE VOLGENDE ZIEKTES BIJ U OF IN UW FAMILIE VOOR?

Diabetes Mellitus

Nee Ja

Zo ja, graag toelichting

Hoge bloeddruk

Nee Ja

Zo ja, graag toelichting

Hartinfarct

Nee Ja

Zo ja, graag toelichting

Hersenbloeding of herseninfarct (CVA)

Nee Ja

Zo ja, graag toelichting

Longziekten

Nee Ja

Zo ja, graag toelichting

Reumatische aandoening

Nee Ja

Zo ja, graag toelichting

Kanker

Nee Ja

Zo ja, graag toelichting

Erfelijke ziekten

Nee Ja

Zo ja, graag toelichting

OVERIGE OPMERKINGEN

Heeft u nog aanvullende op- of aanmerkingen?

ONDERTEKENING

Bij dezen verklaar ik dat ik mij door het verzenden van het formulier zal hebben ingeschreven bij Huisartsen van de Gezondheidscentrum Corlaer, Henri Nouwenstraat 18, 3863 HV Nijkerk. Bovendien ben ik me ervan bewust dat door het versturen van dit formulier de hierop ingevulde gegevens worden opgeslagen en uitsluitend worden gebruikt in het proces waarvoor dit formulier is ingevuld.

TOESTEMMING BESCHIKBAAR STELLEN VAN UW MEDISCHE GEGEVENS VIA HET LSP:

Ja, ik geef wel toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. Nee, ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’.

Huisartsen­praktijk Blom Inschrijven

Huisartsenpraktijk
Blom
Inschrijven