HuisartsenpraktijkBlom Inschrijven Home Huisartsenpraktijk Blom Inschrijven Inschrijven UW GEGEVENS Aanhef Dhr Mevr Achternaam Meisjesnaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Straatnaam + huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnummer overdag 1 Telefoonnummer overdag 2 Telefoonnummer 's avonds E-mailadres Sofi-/BSN-nummer Nationaliteit Beroep GEGEVENS VERZEKERING Verzekeringsmaatschappij Verzekeringsnummer APOTHEEK Bij welke apotheek heeft u zich aangemeld? • De Nije Veste - Oranjelaan 104 Tel: 033 246 29 00 • Corlaer - H. Nouwenstraat 18 Tel: 033 246 29 00 Selecteer een apotheek De Nije Veste Corlaer VORIGE HUISARTS U bent zelf verantwoordelijk voor de uitschrijving bij uw vorige huisarts. Deze zal op uw aanvraag vervolgens uw dossier opsturen (bij voorkeur digitaal). Naam huisarts Adres Woonplaats Telefoonnummer GEZINS-/WOONVERBAND Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is. Let wel; uw partner dient een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts. Alleenstaand Ja Samenwonend met Gehuwd met Gescheiden sinds Weduwe/weduwnaar sinds KINDEREN Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is. Let wel; voor uw kinderen dient u een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts. Heeft u kinderen Nee, ga naar het volgende kader Ja, vul de velden hieronder in Geboortedatum kind 1 Geslacht kind 1 M V Geboortedatum kind 2 Geslacht kind 2 M V Geboortedatum kind 3 Geslacht kind 3 M V Geboortedatum kind 4 Geslacht kind 4 M V Geboortedatum kind 5 Geslacht kind 5 M V Geboortedatum kind 6 Geslacht kind 6 M V MEDISCHE VRAGEN Gebruikt u medicijnen? Nee Ja Zo ja, welke medicijnen? Krijgt u jaarlijks een griepprik? Nee ja Zo ja, op welke indicatie (bijvoorbeeld astma) Bent u onder behandeling van een specialist? Nee ja Zo ja, welke specialist? Bent u allergisch voor bepalde stoffen of medicijnen? Nee Ja Zo ja, welke stoffen of medicijnen? Rookt u? Nee Ja Doet u aan sport of regelmatige beweging? Nee Ja Zo ja, welke sport of regelmatige beweging? KOMEN DE VOLGENDE ZIEKTES BIJ U OF IN UW FAMILIE VOOR? Diabetes Mellitus Nee Ja Zo ja, graag toelichting Hoge bloeddruk Nee Ja Zo ja, graag toelichting Hartinfarct Nee Ja Zo ja, graag toelichting Hersenbloeding of herseninfarct (CVA) Nee Ja Zo ja, graag toelichting Longziekten Nee Ja Zo ja, graag toelichting Reumatische aandoening Nee Ja Zo ja, graag toelichting Kanker Nee Ja Zo ja, graag toelichting Erfelijke ziekten Nee Ja Zo ja, graag toelichting OVERIGE OPMERKINGEN Heeft u nog aanvullende op- of aanmerkingen? ONDERTEKENING Bij dezen verklaar ik dat ik mij door het verzenden van het formulier zal hebben ingeschreven bij Huisartsen van de Gezondheidscentrum Corlaer, Henri Nouwenstraat 18, 3863 HV Nijkerk. Bovendien ben ik me ervan bewust dat door het versturen van dit formulier de hierop ingevulde gegevens worden opgeslagen en uitsluitend worden gebruikt in het proces waarvoor dit formulier is ingevuld. TOESTEMMING BESCHIKBAAR STELLEN VAN UW MEDISCHE GEGEVENS VIA HET LSP: Ja, ik geef wel toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. Nee, ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. Verzend formulier
