Ga naar de inhoud
Home
Online diensten
Over ons
Zorgaanbod
In- en uitschrijven
Nieuws
Home
Online diensten
Over ons
Zorgaanbod
In- en uitschrijven
Nieuws
Zoeken
Huisartsenpraktijk
Blom
Inschrijven
Inschrijven
UW GEGEVENS
Aanhef
Dhr
Mevr
Achternaam
Meisjesnaam
Voorletters
Roepnaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Straatnaam + huisnr.
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer overdag 1
Telefoonnummer overdag 2
Telefoonnummer 's avonds
E-mailadres
Sofi-/BSN-nummer
Nationaliteit
Beroep
GEGEVENS VERZEKERING
Verzekeringsmaatschappij
Verzekeringsnummer
APOTHEEK
Bij welke apotheek heeft u zich aangemeld? •
De Nije Veste
- Oranjelaan 104 Tel: 033 246 29 00 •
Corlaer
- H. Nouwenstraat 18 Tel: 033 246 29 00
Selecteer een apotheek
De Nije Veste
Corlaer
VORIGE HUISARTS
U bent zelf verantwoordelijk voor de uitschrijving bij uw vorige huisarts. Deze zal op uw aanvraag vervolgens uw dossier opsturen (bij voorkeur digitaal).
Naam huisarts
Adres
Woonplaats
Telefoonnummer
GEZINS-/WOONVERBAND Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is.
Let wel; uw partner dient een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts.
Alleenstaand
Ja
Samenwonend met
Gehuwd met
Gescheiden sinds
Weduwe/weduwnaar sinds
KINDEREN Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is.
Let wel; voor uw kinderen dient u een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts.
Heeft u kinderen
Nee, ga naar het volgende kader
Ja, vul de velden hieronder in
Geboortedatum kind 1
Geslacht kind 1
M
V
Geboortedatum kind 2
Geslacht kind 2
M
V
Geboortedatum kind 3
Geslacht kind 3
M
V
Geboortedatum kind 4
Geslacht kind 4
M
V
Geboortedatum kind 5
Geslacht kind 5
M
V
Geboortedatum kind 6
Geslacht kind 6
M
V
MEDISCHE VRAGEN
Gebruikt u medicijnen?
Nee
Ja
Zo ja, welke medicijnen?
Krijgt u jaarlijks een griepprik?
Nee
ja
Zo ja, op welke indicatie (bijvoorbeeld astma)
Bent u onder behandeling van een specialist?
Nee
ja
Zo ja, welke specialist?
Bent u allergisch voor bepalde stoffen of medicijnen?
Nee
Ja
Zo ja, welke stoffen of medicijnen?
Rookt u?
Nee
Ja
Doet u aan sport of regelmatige beweging?
Nee
Ja
Zo ja, welke sport of regelmatige beweging?
KOMEN DE VOLGENDE ZIEKTES BIJ U OF IN UW FAMILIE VOOR?
Diabetes Mellitus
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichting
Hoge bloeddruk
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichting
Hartinfarct
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichting
Hersenbloeding of herseninfarct (CVA)
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichting
Longziekten
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichting
Reumatische aandoening
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichting
Kanker
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichting
Erfelijke ziekten
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichting
OVERIGE OPMERKINGEN
Heeft u nog aanvullende op- of aanmerkingen?
ONDERTEKENING
Bij dezen verklaar ik dat ik mij door het verzenden van het formulier zal hebben ingeschreven bij Huisartsen van de Gezondheidscentrum Corlaer, Henri Nouwenstraat 18, 3863 HV Nijkerk. Bovendien ben ik me ervan bewust dat door het versturen van dit formulier de hierop ingevulde gegevens worden opgeslagen en uitsluitend worden gebruikt in het proces waarvoor dit formulier is ingevuld.
TOESTEMMING BESCHIKBAAR STELLEN VAN UW MEDISCHE GEGEVENS VIA HET LSP:
Ja, ik geef wel toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’.
Nee, ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’.
Verzend formulier
