Inschrijven huisartsenpraktijk Bij de Flier - Huisartsenpraktijk Bij de Flier

Voorletters en achternaam

Roepnaam

Geslacht

Geboortedatum, vul in: jaar-maand-dag

Geboorteplaats

Nationaliteit

Straatnaam

Huisnummer

Postcode en woonplaats

Mobiel telefoonnummer

Vast telefoonnummer

Beroep/opleiding

E-mailadres

BSN nummer

Apotheek

Vorige huisartsenpraktijk

Naam vorige huisarts

Zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

Ik schrijf mij in bij

Bovengenoemde patiënt verklaart ingeschreven te willen worden als patiënt bij huisartsenpraktijk Bij de Flier.

Ik verklaar hierbij dat mijn medische- en apotheekgegevens opgevraagd mogen worden bij mijn vorige huisarts en/of apotheek en dat deze gegevens mogen worden opgenomen in mijn dossier bij mijn nieuwe huisarts. Ik geef toestemming aan de huisartsenpraktijk om mijn gegevens beschikbaar te stellen via LSP (Landelijk Schakelpunt). Ik heb alle informatie gelezen in de folder “Jouw medische gegevens beschikbaar stellen via het Landelijk Schakelpunt.” Tevens verklaart ingeschreven patiënt kennis te hebben genomen van het Privacyreglement van Huisartsenpraktijk Bij de Flier dat op de website ter inzage beschikbaar is.

Handtekening

Datum

Voor inschrijving minderjarige kinderen graag handtekening van beide ouders/wettelijke voogd.

Handtekening

Datum

Naam

Geboortedatum

Gebruikt u medicijnen?

Zo ja, welke?

Rookt u?

Sport u?

Zo ja, welke?

Krijgt u een jaarlijkste griepvaccinatie?

Zo ja, om welke reden?

Ben u onder behandeling van een speialist?

Zo ja, bij wie en waarvoor?

*Zo ja, waarvoor?

Komen de volgende ziekte voor bij uw familie?

*Zo ja, waarvoor?

Aanvullende opmerkingen

Huisartsenpraktijk
Bij de Flier

Inschrijven

Inschrijfformulier

Contactgegevens

Over Gezondheidszorg Nijkerk

Huisartsen­praktijkBij de Flier

Inschrijven

Inschrijfformulier

Contactgegevens

Over Gezondheidszorg Nijkerk

Huisartsenpraktijk
Bij de Flier