Huisartsenpraktijk
Bij de Flier

Inschrijven

Contact opnemen

U kunt onderstaand contactformulier gebruiken voor algemene vragen of suggesties.

Voorletters en achternaam

Roepnaam

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteplaats

Straatnaam

Huisnummer

Postcode en woonplaats

Vast telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

Nationaliteit

Beroep/opleiding

E-mailadres

Apotheek

Vorige huisartsenpraktijk

Naam vorige huisarts

Zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

BSN nummer

Bovengenoemde patiënt verklaart ingeschreven te willen worden als patiënt bij huisarts • Smeets-Guldemond • Van den Berg, Van der Loo en Oldenburger

Ik verklaar hierbij dat mijn medische- en apotheekgegevens opgevraagd mogen worden bij mijn vorige huisarts en/of apotheek en dat deze gegevens mogen worden opgenomen in mijn dossier bij mijn nieuwe huisarts. Ik geef toestemming aan de huisartsenpraktijk om mijn gegevens beschikbaar te stellen via LSP (Landelijk Schakelpunt). Ik heb alle informatie gelezen in de folder “Jouw medische gegevens beschikbaar stellen via het Landelijk Schakelpunt.” Tevens verklaart ingeschreven patiënt kennis te hebben genomen van het Privacyreglement van Huisartsenpraktijk Bij de Flier dat op de website ter inzage beschikbaar is.

Handtekening

Datum

Voor inschrijving minderjarige kinderen graag handtekening van beide ouders/wettelijke voogd.

Handtekening

Datum

Naam

Geboortedatum

Gebruikt u medicijnen?

Zo ja, welke?

Rookt u?

Sport u?

Zo ja, welke?

Krijgt u een jaarlijkste griepvaccinatie?

Zo ja, om welke reden?

Ben u onder behandeling van een speialist?

Zo ja, bij wie en waarvoor?

*Zo ja, waarvoor?

Aanvullende opmerkingen

Huisartsenpraktijk
Bij de Flier

Inschrijven

Contact opnemen

Contactgegevens

Over GC-Nijkerk

HuisartsenpraktijkBij de Flier

Inschrijven

Contact opnemen

Contactgegevens

Over GC-Nijkerk

Huisartsenpraktijk
Bij de Flier