HuisartsenpraktijkBij de Flier Inschrijven Home Huisartsenpraktijk Bij de Flier Inschrijven Contact opnemen U kunt onderstaand contactformulier gebruiken voor algemene vragen of suggesties. Voorletters en achternaam Roepnaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Straatnaam Huisnummer Postcode en woonplaats Vast telefoonnummer Mobiel telefoonnummer Nationaliteit Beroep/opleiding E-mailadres Apotheek Selecteer... Nije Veste Corlaer Vorige huisartsenpraktijk Naam vorige huisarts Zorgverzekeraar Verzekeringsnummer BSN nummer Bovengenoemde patiënt verklaart ingeschreven te willen worden als patiënt bij huisarts • Smeets-Guldemond • Van den Berg, Van der Loo en Oldenburger Ik verklaar hierbij dat mijn medische- en apotheekgegevens opgevraagd mogen worden bij mijn vorige huisarts en/of apotheek en dat deze gegevens mogen worden opgenomen in mijn dossier bij mijn nieuwe huisarts. Ik geef toestemming aan de huisartsenpraktijk om mijn gegevens beschikbaar te stellen via LSP (Landelijk Schakelpunt). Ik heb alle informatie gelezen in de folder “Jouw medische gegevens beschikbaar stellen via het Landelijk Schakelpunt.” Tevens verklaart ingeschreven patiënt kennis te hebben genomen van het Privacyreglement van Huisartsenpraktijk Bij de Flier dat op de website ter inzage beschikbaar is. Handtekening Datum Voor inschrijving minderjarige kinderen graag handtekening van beide ouders/wettelijke voogd. Handtekening Datum Naam Geboortedatum Gebruikt u medicijnen? Selecteer... Nee Ja Zo ja, welke? Rookt u? Selecteer... Nee Ja Sport u? Selecteer... Nee Ja Zo ja, welke? Krijgt u een jaarlijkste griepvaccinatie? Selecteer... Nee Ja Zo ja, om welke reden? Ben u onder behandeling van een speialist? Selecteer... Nee Ja Zo ja, bij wie en waarvoor? Komen de volgende ziektes voor bij u? Diabetes Mellitus (suikerziekte) Hart/vaatziekten Hypertensie (hoge bloeddruk) Verhoogd cholesterol Astma/COPD Schildklierstoornis Epilepsie Allergie* *Zo ja, waarvoor? Komen de volgende ziekte voor bij uw familie? Diabetes Mellitus (suikerziekte) Hart/vaatziekten Hypertensie (hoge bloeddruk) Verhoogd cholesterol Astma/COPD Schildklierstoornis Epilepsie Allergie* *Zo ja, waarvoor? Aanvullende opmerkingen Versturen